התור שכבר שילמתם עליו

מה שרפואה מונעת ופנסייה מלמדות אותנו על עצמנו, מה מגיע לנו מקופת החולים, ולמה המערכת לא תרדוף אחרינו כדי שנממש את זכותנו.

על פי דו"ח מבקר המדינה, רק כשליש מהילדים בישראל קיבלו טיפול שיניים במסגרת הזכאות בקופת החולים. טיפולי המניעה ניתנים ללא תשלום, וב-2021 לבדה הוקצו לתחום כ-750 מיליון שקלים. ובכל זאת רוב הילדים נשארו מחוץ למרפאה: חלק מההורים לא הכירו את הזכות, ואחרים לא הצליחו למצוא תור בזמן.

בעוד רגע ייסגר היומן. שנת הלימודים מתחילה, מערכת השעות נקבעת, החוגים חוזרים, אספות ההורים מתכנסות, ומייד אחריהן תבוא רכבת ההרים של החגים. בתוך כמה שבועות יהיה קשה למצוא אחר צהריים פנוי, וקשה עוד יותר להוציא ילד מהלימודים בשביל תור שהיה אפשר לקבוע עכשיו.

אלה בדיוק הדברים שקל לדחות. אין כאב, אין תקלה ואין הודעה אדומה שמכריחה לפעול. רק בדיקה שאמורה לקרות מתישהו. ומתישהו, כידוע, הוא תאריך עמוס מאוד.

השקעה של שעה

אנחנו רגילים לחשוב על השקעה כעל כסף שעובר לבנק, לבורסה או לדירה. אבל לפעמים ההשקעה הטובה ביותר היא שעה ביומן. רפואה מונעת מנסה לתפוס בעיה כשהיא עדיין קטנה או למנוע אותה לפני שנוצרה. לחץ דם גבוה שמתגלה בבדיקה שגרתית מקבל טיפול לפני שהוא גורם נזק.

מהבחינה הזאת היא דומה מאוד להתנהלות כלכלית נכונה. בשני המקרים אנחנו מוותרים על מעט זמן או כסף בהווה למען אדם שנפגוש רק בעתיד: אנחנו עצמנו. מי שמפקיד לפנסייה בגיל שלושים אינו מרגיש עשיר יותר למחרת, ומי שקובע בדיקה כשהוא מרגיש מצוין אינו מרגיש בריא יותר למחרת. הרווח מצטבר לאט, כמו ריבית דריבית. בדיקה אחת יוצרת מעקב, המעקב הופך להרגל, וההרגל מונע שרשרת של טיפולים והוצאות.

גם ההזנחה צוברת ריבית, רק בכיוון ההפוך. חור קטן הופך לטיפול שורש ולכתר. נתון חריג שאיש לא בדק הופך לבעיה מורכבת. מה שנדחה מפני שלא היה דחוף נעשה יום אחד דחוף ויקר.

ובכל זאת חשוב לומר שלא כל בדיקה חוסכת כסף. כשבדיקות נעשות בלי סיבה ובלי התאמה לגיל, הן יוצרות ממצא לא-ברור, בירור נוסף וחודש של דאגה מיותרת. ההיגיון אינו "כמה שיותר" אלא "מה שמתאים".

לא פיית השיניים משלמת

אין באמת טיפול חינם. כשמשרד הבריאות או הקופה מציעים בדיקה ללא תשלום, הכוונה היא שלא נדרש מאיתנו תשלום נוסף ברגע קבלת השירות. הכסף עצמו בא ממס הבריאות, מתקציב המדינה, מהפרמיות שאנחנו משלמים לביטוח המשלים ומהשתתפויות עצמיות.

מכאן נובע דבר פשוט שכדאי להפנים: אי-מימוש של זכות אינו חיסכון. הכסף כבר נגבה והוקצה. מי שלא מממש משלם לחינם. השאלה הנכונה אינה אם הבדיקה עולה כסף. ברור שמישהו משלם עליה. השאלה היא אם ההוצאה הזאת מונעת מאיתנו ומהמערכת הוצאה גדולה יותר בעתיד.

רפורמת טיפולי השיניים

הדוגמה הבולטת ביותר לזכות ששילמנו עליה מראש היא טיפולי שיניים לילדים. עד 2010 לא ניתנו כלל טיפולי שיניים שגרתיים לילדים דרך קופות החולים. הרפורמה שיצאה לדרך ביולי אותה שנה חלה בתחילה על ילדים עד גיל שמונה בלבד, וגיל הזכאות עלה בהדרגה עד שבינואר 2019 נכנסו לסל כל הילדים ובני הנוער עד גיל 18.

כיום כל ילד זכאי לבדיקת שיניים תקופתית אחת בשנה ללא תשלום ולבדיקה נוספת אם יש צורך רפואי. הזכאות כוללת גם תוכנית טיפול, צילומים, הדרכה בהיגיינת הפה, פלואוריד, איטום חריצים והסרת אבנית.

כשמתגלה בעיה הטיפול כבר אינו חינם, אבל ההשתתפות העצמית סמלית. סתימות, טיפולי שורש, עקירות, כתרים טרומיים ועזרה ראשונה עולים כשלושים שקלים לטיפול, ויש תקרת גבייה יומית של כשישים שקלים. יישור שיניים, לצער ההורים, אינו כלול.

הזכאות הזאת זהה בכל קופות החולים ואינה תלויה בביטוח המשלים. התנאי היחיד הוא שהטיפול חייב להתבצע במרפאת הקופה או אצל ספק שבהסדר. מי שהולך על דעת עצמו לרופא פרטי לא יקבל החזר.

הזכאות שאינה מתממשת

שני שלישים מהילדים, כאמור, לא הגיעו. הפירוט שמאחורי המספר מעניין לא-פחות ממנו. חלק מההסבר הוא פשוט חוסר ידיעה. בסקר שערך המבקר אמרו 48% מההורים שילדיהם לא מימשו את הזכאות שפשוט לא הכירו את הרפורמה.

אבל האחריות אינה רק על ההורים. בדגימה שנערכה, ל-65% מהילדים נקבע תור למועד מאוחר מזמן ההמתנה המרבי שקבע משרד הבריאות, שהוא שלושים יום.

ואם אצל הילדים המספרים עצובים, אצל ההורים שלנו הם חמורים בהרבה. בקרב בני 75 ומעלה, שגם להם ניתנות בדיקות ללא תשלום נוסף, שיעור מיצוי הזכאות הגבוה ביותר נרשם בקופת חולים כללית ועמד על כ-15%. הנמוך ביותר נרשם בלאומית ועמד על 4%. מהתקציב שהועבר לקופות בעבור בריאות השן לקשישים נוצלו באותה שנה 18% בלבד.

זו זכות מלאה, ממומנת, מעוגנת בחוק, שאיש כמעט אינו משתמש בה.

למה המערכת אינה רודפת אחרינו

כאן שווה לעצור ולהבין איך הדבר הזה עובד, כי זה מסביר גם הרבה מקרים אחרים. הקופות מקבלות את רוב תקציבן לפי נוסחת קפיטציה: סכום לכל מבוטח, משוקלל לפי גיל, מרחק מהמרכז ומאפיינים נוספים. הכסף עובר מהמדינה לקופות בין שקבענו תור ובין שלא.

זה בדיוק ההפך ממודל שבו משלמים לספק על כל טיפול שביצע. שם משתלם לו שנזדקק ליותר טיפולים. כאן, לפחות עקרונית, משתלם לו שנזדקק לפחות: בדיקה זולה שמונעת טיפול מורכב או אשפוז חוסכת לנו סבל וחוסכת לקופה הוצאה.

וזה נכון, אבל חלקית. כל תור דורש כיסא, רופא ושעה ביומן, אך התקציב מגיע ממילא, והתועלת מרוב הרפואה המונעת מגיעה באיחור של שנים, ולעיתים של עשורים. במובן הזה הקופות דומות לנו: גם הן יודעות שמניעה משתלמת לטווח ארוך, אבל גם הן מרגישות היטב את המחיר שלה היום ומעדיפות לדחות את הבעיות לעתיד.

אין בכך הוכחה שזו הסיבה למימוש הנמוך, אבל יש כאן בעיית תמריץ מובנית. ההוצאה על מניעה מיידית ובטוחה, ואילו החיסכון רחוק ולא-ודאי. ייתכן שקופה אחת תממן היום בדיקה, וקופה אחרת תיהנה בעוד שנים מהטיפול שנחסך. לכן המדינה, שנשארת עם האזרח גם כשהוא מחליף קופה, אינה יכולה להסתפק באינטרס העסקי של הקופות. היא צריכה למדוד מימוש, לחייב הנגשת מידע ולוודא שיש תורים.

זו גם הסיבה שלא כדאי לחכות שיזמינו אותנו.

מה שאנשי עסקים הבינו מזמן

ואם כבר מדברים על רפואה מונעת, אל תעצרו בשיניים. יש הטבה נוספת בביטוח המשלים, והיא באה לשם מכיוון לא-צפוי: ממחלקות משאבי אנוש. לא במקרה חבילות בדיקות סקר קיבלו את הכינוי "בדיקות מנהלים".

חברות רכשו לעובדים בכירים יום בדיקות מרוכז: דם ושתן, לחץ דם, בדיקת רופא ולעיתים גם ראייה, שמיעה, אק"ג, תפקודי ריאות ומבחן מאמץ. ההיגיון היה עסקי לחלוטין. יום בדיקות עולה פחות מהיעדרות ממושכת של עובד מרכזי בגלל בעיה שלא אותרה בזמן.

היום גרסאות של אותו רעיון זמינות דרך הביטוחים המשלימים, ובמחירים אחרים לגמרי. כללית מציעה למבוטחי מושלם חבילה אחת לשנתיים בעלות של כ-240 שקלים. מכבי שלי מציעה חבילה אחת לשלוש שנים ב-27 שקלים בלבד, ומאוחדת שיא מציעה חבילה בעלות של כ-350 שקלים, ללא תקופת אכשרה. לאומית מציעה ימי בדיקות מרוכזים לנשים במסלולים מסוימים ועוד.

לפני שהיומן נסגר

השיניים הן רק ההתחלה. אצל ילדים כדאי לבדוק אם הוחמצו בדיקות הראייה והשמיעה שנעשות בגן ובכיתות א' וח'. אצל מבוגרים כדאי לברר אילו בדיקות לגילוי מוקדם מתאימות לגיל, למין ולהיסטוריה המשפחתית.

אין צורך לזכור רשימה של גילים ותדירויות. אפשר לפתוח את האזור האישי בקופה ולשאול את רופא המשפחה שאלה אחת: מה רלוונטי לי השנה ומה לא.

בשבועות הקרובים נקנה ילקוטים, נעטוף ספרים, נירשם לחוגים וננסה להבין מי אוסף את מי. בתוך כל זה יש מקום לקבוע תורים ובדיקות: לילדים, לנו, וכן, גם להורים שלנו. הם לא חינם. שילמנו עליהם מזמן במיסים ובדמי ביטוח. הדבר היחיד שנשאר לשלם הוא שעה ביומן, וזו כנראה אחת ההשקעות הטובות שנעשה השנה.